Ilustríssimo Senhor Oficial do Registro de Imóveis de Vera Cruz – RS:

[NOME DO DECLARANTE], [NACIONALIDADE], [ESTADO CIVIL], [PROFISSÃO], [IDENTIDADE], [CPF], residente e domiciliado [ENDEREÇO COMPLETO], [FONE], representado neste ato por [QUALIFICAÇÃO COMPLETA], declara, sob as penas da lei, que não está(ão) vinculado(s) à Seguridade Social na qualidade de contribuinte obrigatório a qualquer título, ficando dispensado da apresentação da respectiva certidão negativa.

[INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES SE HOUVER]

Nestes termos,

pede deferimento.

[CIDADE – UF], [DATA ex: 1 de janeiro de 2010]

 

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Assinatura(s) do(s) declarante(s)

 

ATENÇÃO: Reconhecer firma do(a) declarante.
Comprovar a legitimidade do(a) representante do(a) declarante.